✨︎ Resumen (TL;DR):
- La BCBSA atribuye a herramientas de codificación con IA 942 millones de dólares en pagos adicionales durante 2024 y 2025.
- Las estancias facturadas como complejas subieron de 37% a 40% entre comienzos de 2023 y finales de 2025; el análisis calcula más de 55,000 casos adicionales y 653 millones de dólares ligados a diagnósticos secundarios.
- Los hospitales rechazan la acusación, la atribuyen a pacientes más viejos y enfermos y señalan que las aseguradoras también usan automatización para reducir pagos.
La Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) atribuyó a las herramientas de codificación con IA de los hospitales 942 millones de dólares en pagos adicionales durante 2024 y 2025, según un análisis publicado el 24 de septiembre de 2026. La asociación, que agrupa a aseguradoras Blue con cobertura para uno de cada tres estadounidenses, sostiene que los hospitales registraron más estancias como “médicamente complejas” sin un aumento equivalente en la atención. Los hospitales niegan la acusación y alegan que atienden a pacientes más viejos y enfermos.
El diagnóstico secundario puede disparar el reembolso
En Estados Unidos, una hospitalización se paga según el grupo de diagnóstico en el que cae. Un diagnóstico secundario es una condición que se registra además del motivo principal de ingreso. Ese registro puede mover el caso a una categoría de mayor gravedad y generar un reembolso más alto.
La BCBSA ubica ahí el cambio que considera problemático. La proporción de estancias de sus afiliados facturadas como complejas pasó de 37% a comienzos de 2023 a 40% a finales de 2025. Frente a la base de 2023, la diferencia representa más de 55,000 casos complejos adicionales.
La asociación calculó 653 millones de dólares vinculados solo a diagnósticos secundarios, cerca de 70% del costo extra. Cada caso de ese tipo representó para las aseguradoras alrededor de 11,800 dólares en promedio.
Los escribas ambientales son herramientas de IA que escuchan la consulta y redactan la nota clínica. Otros sistemas revisan el expediente, las notas y los análisis en busca de condiciones que puedan codificarse.
EMARKETER ilustra el mecanismo con la anemia. Si un análisis de sangre de rutina muestra hemoglobina baja, la IA puede marcar un posible diagnóstico a partir de esos números, sin que un médico haya notado síntomas. La BCBSA citó una encuesta de junio según la cual más de 63% de las organizaciones de salud ya usa IA en su ciclo de facturación.
Las cirugías de intestino concentran el salto
El análisis se enfocó en los procedimientos mayores de intestino. En ese grupo, los casos facturados en el nivel más alto de complejidad subieron de 10.2% a 22.7%. Los casos no complejos, en cambio, bajaron de 36.6% a 32.8%. Solo ese movimiento explica casi 61 millones de dólares del costo incremental.
Para respaldar su lectura de que los pacientes no estaban más graves, la asociación comparó a los hospitales con más casos complejos contra el resto. Esos hospitales no mostraron más uso de terapia intensiva, transfusiones, reoperaciones ni estancias más largas.
La anemia por sangrado ofrece el contraste más claro. El cuartil de hospitales que más la diagnosticó reportó esa condición en 13.7% de sus pacientes, frente a 9.9% en los demás hospitales. Aun así, transfundió a una proporción menor de esos enfermos: 16.9% contra 19.3%.
Razia Hashmi, vicepresidenta de asuntos clínicos de la BCBSA, dijo a periodistas: “Puede haber un elemento de codificación correcta ahí, pero la probabilidad de que esto sea codificación inflada facilitada por la tecnología es mayor, en mi opinión”.
El estudio reconoce lo que no puede demostrar
La BCBSA trabajó con reclamaciones de pago, no con expedientes clínicos. Esos expedientes serían la vía directa para determinar si los pacientes estaban realmente más enfermos.
Luke Chalker, vicepresidente sénior de producto y ciencia de datos de la BCBSA y coautor del análisis, aseguró que el trabajo realizado con planes Blue que tienen acceso a esos expedientes refuerza el hallazgo. Ese material, sin embargo, no se publicó.
Chalker también precisó que los 942 millones de dólares solo incluyen los casos en los que la asociación considera que la atención no cambió. La cifra deja fuera los casos en los que el hospital documentó cuidados adicionales. Además, estima el costo para el sistema Blue, no para todo el gasto sanitario de Estados Unidos.
El antecedente de los partos
La disputa no comenzó con este análisis. En marzo, la BCBSA y su brazo analítico, Blue Health Intelligence, publicaron otro estudio sobre partos. Detectaron un aumento de casos codificados con anemia posthemorrágica aguda sin las transfusiones que esa condición suele requerir.
Ese trabajo estimó que unos 663 millones de dólares en gasto hospitalario y al menos 1,670 millones de dólares en atención ambulatoria podrían estar ligados a una codificación más agresiva con IA.
La AHA acusa a las aseguradoras de hacer lo mismo
La American Hospital Association (AHA) respondió en agosto. En una hoja informativa calificó de “infundadas” las afirmaciones de que la IA infla la codificación. Atribuyó el aumento a pacientes más envejecidos, más enfermedades crónicas y al traslado de casos sencillos fuera del hospital.
Según la AHA, el índice de casuística, una medida estándar de qué tan enfermos llegan los pacientes, subió cerca de 5% entre 2019 y 2024.
La organización también acusó a algunas aseguradoras comerciales de usar edits automáticos para reducir pagos de forma unilateral y sin revisar el expediente. Según la AHA, esa práctica obliga a los hospitales a apelar para cobrar.
La AHA recordó que la MedPAC, el organismo que asesora al Congreso sobre Medicare, calculó en 2025 que la codificación inflada contribuyó a 40,000 millones de dólares en sobrepagos a los planes Medicare Advantage operados por las propias aseguradoras.
Los hospitales sostienen que adoptan estas herramientas, en parte, para responder a las negativas y los retrasos de pago de las aseguradoras. Chalker rechazó ese argumento y sostuvo que el reembolso debe corresponder a la atención prestada.
La pregunta queda en primas y copagos
EMARKETER señala que ninguno de los dos bandos tiene motivos para frenar su inversión en IA: cada uno espera mejorar sus márgenes con estas herramientas. La BCBSA ya anunció más análisis, incluido uno sobre atención ambulatoria.
Para los millones de asegurados en Estados Unidos, incluida la comunidad hispana con seguro comercial, la pregunta práctica es quién absorbe la factura. La BCBSA sostiene que el gasto termina en primas y copagos más altos. Los hospitales, por su parte, mantienen que el aumento refleja pacientes más viejos y enfermos y cuestionan que las aseguradoras usen sus propios sistemas automáticos para recortar pagos.
